Анафилактический шок: реакция организма и первые признаки опасности
Анафилактический шок — реакция организма, при которой за минуты нарушаются дыхание и кровообращение. Возникает после лекарства, укуса, пищи или другого вероятного аллергена. В 10–20% случаев системной анафилаксии кожные признаки полностью отсутствуют.
Сыпь, зуд и отёк могут не появиться вообще.
Если после предполагаемого контакта с аллергеном у человека возникли затруднённое дыхание, отёк языка, резкая слабость, бледность или потеря сознания, действуйте немедленно. Не ждите полного набора симптомов. Каждая минута без помощи сокращает шанс на стабилизацию.
Анафилаксия уже опасна, даже без шока
Разделите два термина. Анафилаксия — острая системная аллергическая реакция, затрагивающая несколько органов. Анафилактический шок — тяжелейшая форма анафилаксии с выраженным нарушением кровообращения.
| Состояние | Что произошло в организме | Что требуется от помощника |
|---|---|---|
| Анафилаксия | Появились опасные признаки со стороны дыхания, кровообращения или кожи и слизистых | Начать первую помощь |
| Тяжёлая анафилаксия | Развился угрожающий жизни бронхоспазм, возможно одновременно с крапивницей | Срочно ввести эпинефрин и вызвать скорую |
| Анафилактический шок | Кровообращение и доставка кислорода к тканям резко нарушены | Реанимационные действия, эпинефрин, скорая |
Механизм быстрый. После активации иммунной реакции выделяются биологически активные вещества. Сосуды расширяются. Жидкость переходит в ткани. Артериальное давление падает. Одновременно сокращаются мышцы бронхов, и дыхательные пути сужаются. Кожа и слизистые могут покраснеть, покрыться крапивницей или быстро отечь.
Получились три параллельные угрозы:
- Дыхательная. Бронхоспазм, отёк языка или гортани, шумный вдох.
- Сосудистая. Падение давления, слабый пульс, холодная влажная кожа, ухудшение сознания.
- Кожная. Крапивница, зуд, покраснение, отёк губ, языка или век.
Для распознавания шока необязательно увидеть все признаки. Выраженный бронхоспазм с крапивницей уже соответствует тяжелейшей анафилаксии. При этом диагноз именно анафилактического шока требует существенного нарушения гемодинамики — состояния, при котором кровь и кислород перестают adequately поступать в органы.
Не ждите падения артериального давления, чтобы начать помощь при дыхательной или сосудистой угрозе. Сначала устраняйте опасные симптомы.
Как распознать реакцию при отсутствии сыпи
Оцените человека по трём системам. Ищите не один признак, а сочетание внезапного ухудшения с вероятным контактом с аллергеном.
| Система | Возможные признаки | Почему это важно |
|---|---|---|
| Кожа и слизистые | Крапивница, зуд, покраснение, отёк губ, век, языка | Указывает на системную реакцию, но может отсутствовать |
| Дыхание | Одышка, свистящее дыхание, ослабевший голос, сиплый голос, шумный вдох, посинение губ | Развивается бронхоспазм или отек дыхательных путей |
| Кровообращение | Резкая слабость, головокружение, бледность, холодная влажная кожа, слабый пульс, обморок | Возможен коллапс и остановка кровообращения |
| ЖКТ | Тошнота, рвота, спазмы в животе, диарея | Может сопровождать анафилаксию, особенно при пищевой реакции |
Кожные признаки отсутствуют примерно у 10–20% пациентов с системной анафилаксией. Это не редкий вариант. Наиболее опасный сценарий — человек после лекарства, укуса или еды внезапенно задыхается, бледнеет и слабеет, а сыпи нет.
До 20% системных анафилаксий протекают без сыпи, зуда и отёка. Дыхание и кровообращение важнее внешних изменений.
Используйте простой клинический маршрут:
1. Дыхание нарушено? Есть одышка, свистящее дыхание, шумный вдох, изменённый голос, отёк языка или гортани. Да — действуйте по протоколу анафилаксии.
2. Есть признаки остановки кровообращения? Резкая слабость, предобморок, потеря сознания, бледная холодная кожа, слабый пульс. Да — действуйте по протоколу анафилаксии.
3. Контакт с вероятным аллергеном был? Известное лекарство, инъекция, укус, пища, латекс, неизвестный продукт. Да — учитывайте это при оценке.
4. Есть только крапивница и зуд? Наблюдайте. При появлении дыхательных или сосудистых симптомов действуйте немедленно.
Измерение давления не должно задерживать помощь. Если тонометр рядом и тонометрия не мешает другим действиям, измерьте давление. При известном аллергене и выраженной гипотонии диагноз не требует дополнительных кожных симптомов.
Не тратьте время на сложную дифференциальную диагностику. Приступ паники обычно сопровождается тревогой, сердцебиением и ощущением страха, но не даёт стридора, выраженного бронхоспазма, ангиоотёка и коллапса. Обычный приступ астмы может вызвать свистящее дыхание, однако не объясняет крапивницу, отёк и падение давления. Если угроза сохраняется и вы не уверены в причине, приоритет получает эпинефрин.
Первые минуты: алгоритм без паузы
1. Прекратите воздействие вероятного аллергена. Остановите инфузию лекарства. Если человек ел продукт, прекратите приём пищи. При укусе пчелы снимите жало скользящим движением, не сжимая мешочек с ядом. Не задерживайтесь ради этого, если реакция быстро нарастает.
2. Вызовите скорую. Наберите 103 или 112. Включите громкую связь. Передайте диспетчеру:
- вероятный аллерген и время контакта;
- время появления симптомов;
- наличие затруднённого дыхания, отёка, изменения голоса, потери сознания;
- состояние кровообращения;
- введённую дозу эпинефрина и время инъекции.
Попросите другого человека вызвать скорую и найти автоматический наружный дефибриллятор. Если помощь вызывает он, вводите эпинефрин одновременно с ожиданием бригады.
3. Уложите пострадавшего. При гипотонии и шоке уложите на спину. Слегка приподнимите нижние конечности. Поверните голову набок. При рвоте поверните тело на бок.
Если выраженной гипотонии нет, но дышать крайне трудно, можно немного приподнять верхнюю часть тела под углом. Не сажайте человека вертикально. Не ставьте на ноги. Резкий переход в вертикальное положение при анафилаксии может привести к синдрому «пустого сердца» и остановке кровообращения.
4. Введите эпинефрин внутримышечно. У взрослого — 0,3–0,5 мг, это 0,3–0,5 мл 0,1% раствора. Вводите в середину переднебоковой поверхности бедра. Не вводите в вену, подкожно или в ягодичную область.
5. Контролируйте дыхание и сознание. Следите, дышит ли человек, отвечает ли на голос, сохраняется ли пульс. При наличии кислорода и навыка используйте его. От lack кислорода не отвлекайтесь от введения адреналина.
6. При сохраняющихся дыхательных или сосудистых нарушениях повторите дозу через 5 минут. Последующие инъекции при необходимости делают с интервалом 5–15 минут. Запишите время первой инъекции. Если симптомы сохраняются, не ждите полного улучшения до прибытия медиков.
7. При потере сознания действуйте по дыханию. Если человек дышит, уложите его в боковое восстановительное положение. Продолжайте наблюдение. Если нормального дыхания нет, начинайте сердечно-лёгочную реанимацию.
8. Не давайте еду и воду. Не оставляйте пострадавшего одного. Передайте бригаде скорой упаковку лекарства или продукта, вызвавшего реакцию, если это не задерживает помощь.
Типичные задержки выглядят так: ожидание сыпи, попытка сначала дать таблетку от аллергии, поиск «более сильного» препарата, перекладывание человека в вертикальное положение. Каждая из них отнимает время, которое требуется для остановки реакции.
Эпинефрин: доза, путь и повторное введение
Эпинефрин, или адреналин, — единственный препарат первой линии при анафилаксии. Он работает одновременно на сосуды, дыхательные пути и сердце. Антигистаминные препараты, глюкокортикоиды и ингаляционные бронхолитики не устраняют сосудистый коллапс и не заменяют инъекцию.
| Пациент | Доза эпинефрина | Форма введения |
|---|---|---|
| Взрослый | 0,3–0,5 мг | 0,3–0,5 мл 0,1% раствора внутримышечно |
| Ребёнок | 0,01 мг/кг, максимум 0,3 мг | Дозу рассчитывают по массе и концентрации раствора |
| Автоинъектор | Доза указана на самом устройстве | Ввести через бедро по инструкции производителя |
Перед введением ампулы проверьте концентрацию. В 1 мл 0,1% раствора содержится 1 мг эпинефрина. Не переносите дозу с одного концентрационного раствора на другой без пересчёта.
Техника введения:
1. Освободите переднебоковую поверхность бедра от одежды.
2. Введите иглу в середину этой области под прямым углом.
3. Вводите раствор в мышцу. Не вводите подкожно.
4. При использовании автоинъектора нажмите и удерживайте его столько, сколько указано в инструкции.
5. Запишите время инъекции.
После введения могут появиться временная тахикардия, дрожь, тревога, ощущение пульсации в голове и повышение давления. Эти эффекты не означают, что препарат введён зря. Продолжайте наблюдение и оценивайте дыхание.
Антигистаминный препарат может помочь с кожными симптомами после стабилизации. Глюкокортикоид может назначить врач как дополнительную терапию. До приезда скорой эти средства не должны задерживать эпинефрин. Если бронхоспазм выражен, ингаляционный бронхолитик можно использовать как дополнение по инструкции или по указанию диспетчера, но он не заменяет внутримышечный адреналин.
Внутривенное введение эпинефрина требует точной дозировки, мониторинга сердечного ритма и оборудования для реанимации. Не пытайтесь повторить внутривенную схему самостоятельно.
Запишите время первой инъекции эпинефрина. Оно определяет момент повторной дозы и объём информации для бригады скорой.
Если человек теряет сознание или перестаёт дышать
При остановке дыхания необратимые изменения мозга могут начаться примерно через 4 минуты без кровоснабжения. Проверяйте дыхание быстро. Не ищите пульс, если не обучены этому. Не тратьте время на повторный прием лекарства.
1. Убедитесь в безопасности места. Оцените реакцию: громко окликните, аккуратно возьмите за плечи. Проверьте дыхание не дольше 10 секунд. Поднесите щеку к носу и рту, посмотрите на движение грудной клетки. Одиночные судорожные вдохи не считаются нормальным дыханием.
2. Вызовите скорую и попросите AED. Наберите 103 или 112. Включите громкую связь. Если рядом есть автоматический наружный дефибриллятор, направьте к нему другого человека.
3. Начните компрессии грудной клетки. Для взрослого установите обе руки в центре грудной клетки, на нижней половине грудины. Надавливайте на глубину 5–6 см. Частота — 100–120 compressions в минуту. Давайте груди полностью подниматься. Минимизируйте перерывы.
4. Добавьте вдохи, если умеете. Соблюдайте соотношение 30 compressions и 2 вдоха. Каждый вдох длится около секунды. Должна быть видна подъём грудной клетки. Если не можете или не хотите выполнять вдохи, проводите непрерывные компрессии.
5. Включите AED и следуйте голосовым командам. Наклейте электроды на сухую кожу. Не трогайте пострадавшего во время анализа и подачи разряда. После команды сразу продолжайте компрессии.
6. Не прекращайте реанимацию. Продолжайте до появления нормального дыхания, движения или других признаков жизни, передачи пациента бригаде скорой или наступления состояния, при котором продолжение невозможно.
Если анафилаксия остаётся вероятной, попросите другого человека ввести эпинефрин, пока вы проводите компрессии. Адреналин при анафилаксии не отменяет сердечно-лёгочную реанимацию.
После стабилизации: вторая волна и подготовка к повторной реакции
Улучшение после эпинефрина не означает, что опасность полностью исчезла. Анафилаксия может иметь двуфазное течение: после временного улучшения симптомы возвращаются. Вторая волна способна снова затруднить дыхание и нарушить кровообращение.
Точная частота двуфазных реакций в клинической литературе оценивается от менее 1% до более 20%. Единого согласованного показателя нет. Поэтому ориентируйтесь не на статистику, а на риск: после анафилактического шока показаны госпитализация и медицинское наблюдение минимум на 12–24 часа.
До выписки должны быть выполнены несколько действий:
- Зафиксируйте предполагаемый аллерген, время контакта, симптомы и дозы препаратов.
- Определите дальнейший маршрут: наблюдение, обследование у аллерголога или наблюдение в профильной службе.
- Обсудите назначение автоинъектора. Обучите пациента и близких людей навыку использования.
- Оформите информацию о перенесённой реакции в медицинской карте. Предложите носить медицинский браслет или карту с указанием аллергена и диагноза.
- Подготовьте письменный план действий при повторной реакции. В нём должны быть адреналин, порядок введения и вызов скорой.
При новой реакции действуйте по тому же алгоритму: введите назначенный эпинефрин, вызовите 103 или 112, уложите человека, контролируйте дыхание и сознание.
Считайте время. Уберите ожидание сыпи, попытку заменить адреналин таблеткой и вертикальное положение. При остановке дыхания переходите к сердечно-лёгочной реанимации без промедления.