Анафилактический шок: неотложная помощь и критерии оценки состояния
Анафилактический шок — это острая недостаточность кровообращения на фоне анафилаксии. Критерий жёсткий: систолическое, то есть верхнее, давление ниже 90 мм рт. ст. или более чем на 30% ниже индивидуального рабочего уровня.
Органы начинают получать недостаточно крови и кислорода.
Не ждите, когда у пострадавшего появится полный набор симптомов. Если после предполагаемого аллергена возникли шумный вдох, отёк гортани, острая одышка, обморок, спутанное сознание, холодная влажная кожа или резкая слабость, немедленно вызывайте 103 или 112. Вводите эпинефрин внутримышечно. Измерение давления можно отложить.
Если человек не дышит нормально, время переходит в секунды. Начинайте сердечно-лёгочную реанимацию и включайте AED. Эпинефрин лечит причину остановки — анафилаксию. Компрессии грудной клетки поддерживают кровообращение. Одно действие не заменяет другое.
Критерии шока: давление и признаки коллапса
Анафилаксия — системная аллергическая реакция. Она может затронуть кожу, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и кровообращение. Анафилактический шок устанавливают только при острой недостаточности кровообращения, приводящей к гипоксии — кислородному голоданию органов.
Анафилактический шок определяется не внешним видом сыпи, а острой недостаточностью кровообращения.
Относительное падение давления важно понимать. Например, при рабочем давлении 180 мм рт. ст. снижение более чем на 30% уже соответствует критерию, хотя абсолютная цифра остаётся выше 90.
Для спасателя используйте признаки, а не сложные диагностические формулы:
| Признак | Что вы можете увидеть | Действие |
|---|---|---|
| Нарушение дыхания | Сип, шумный вдох, хриплый голос, резкая одышка, вынужденная поза, посинение | Вызывайте скорую. Вводите эпинефрин |
| Нарушение кровообращения | Обморок, резкая слабость, спутанное сознание, холодная влажная кожа, слабый пульс | Вызывайте скорую. Вводите эпинефрин. Уложите пострадавшего |
| Кожные и слизистые реакции | Крапивница, выраженный отёк лица, губ, языка, покраснение | Следите за дыханием и кровообращением. При их нарушении переходите к неотложному алгоритму |
| Желудочно-кишечные симптомы | Сильная боль в животе, рвота, диарея | Учитывайте вместе с другими признаками. Изолированная рвота не подтверждает шок |
Сыпь при анафилаксии может отсутствовать. Кожные симптомы не являются обязательными.
Изолированная крапивница или отёк без нарушения дыхания и кровообращения не означают анафилактический шок. Изолированный бронхоспазм — сужение бронхов с выраженным свистом — без падения артериального давления также не означает шок. Это тяжёлая системная реакция, требующая срочной медицинской оценки.
Экспресс-алгоритм:
1. Есть внезапное нарушение дыхания или кровообращения после вероятного контакта с аллергеном? ДА — вызывайте скорую, вводите эпинефрин.
2. Есть только кожные или желудочно-кишечные симптомы? Наблюдайте. При появлении дыхательных или сосудистых симптомов действуйте по первому пункту.
3. Есть заранее выданный индивидуальный план помощи? Выполняйте его, не дожидаясь ухудшения.
Немедленный порядок действий и вероятные триггеры
1. Прекратите контакт с аллергеном. Не давайте повторно препарат или продукт, после которого началась реакция. Уберите источник только если это безопасно.
2. Наберите 103 или 112. Включите громкую связь. Сообщите: анафилаксия, подозрение на шок, состояние сознания, наличие дыхания, время начала реакции, предполагаемый аллерген.
3. Уложите пострадавшего на спину. Приподнимите нижние конечности. Не разрешайте ему стоять, сидеть или ходить.
4. Достаньте назначенный эпинефрин. Введите его внутримышечно в переднебоковую поверхность средней трети бедра.
5. Засеките время введения. Запишите дозу и способ введения.
6. Наблюдайте за дыханием и сознанием. Непрерывно говорите с пострадавшим, если он реагирует.
7. При сохраняющихся симптомах и недостаточном ответе повторите эпинефрин через 5–15 минут.
8. Передайте бригаде скорой время начала реакции, предполагаемый аллерген, все введённые препараты и дозы. Сообщите, были ли остановка дыхания, СЛР и дефибрилляция.
Если рядом есть другие люди, распределите задачи: один вызывает скорую, второй готовит эпинефрин, третий поддерживает проходимость дыхательных путей. Не оставляйте пострадавшего одного.
Триггер имеет значение для дальнейшего наблюдения, но его отсутствие не снижает срочность помощи:
| Триггер | Указанный диапазон | Что фиксировать |
|---|---|---|
| Лекарственные препараты | 31,2–46,5% | Название, доза и время приёма |
| Продукты питания | 23,3–31% | Что и когда съедено; сохраните упаковку при возможности |
| Укусы или ужаления перепончатокрылых | 14,9–20% | Время контакта и место укуса |
| Триггер не установлен | 24–26% | Анафилаксия всё равно требует лечения |
Эти диапазоны нельзя переносить на вероятность реакции у конкретного человека и складывать в единый прогноз. Они показывают, что лекарства, пища и насекомые остаются частыми источниками, а четверть случаев развивается без выясненной причины.
Эпинефрин: дозы, путь введения и повторное введение
Эпинефрин, или адреналин, — единственный препарат первой линии. Он снимает отёк, помогает расширить дыхательные пути и поддерживает кровообращение. Замена его антигистаминным средством или гормоном задерживает устранение главных угроз.
Для ручной инъекции используйте эпинефрин 0,1% — это раствор 1 мг/мл:
| Параметр | Взрослый | Ребёнок |
|---|---|---|
| Разовая доза | 0,3–0,5 мг, или 0,3–0,5 мл раствора 0,1% | 0,01 мг/кг массы тела, максимум 0,3 мг |
| Пересчёт в объём | Используйте указанный объём | Для раствора 1 мг/мл — 0,01 мл/кг |
| Место | Переднебоковая поверхность средней трети бедра | То же |
| Путь | Внутримышечно | Внутримышечно |
| Повторная доза | Через 5–15 минут при сохраняющихся симптомах и недостаточном ответе | То же |
Инъекция через одежду допустима. Не вводите эпинефрин подкожно: при анафилактическом шоке периферические сосуды спазмированы, подкожное всасывание замедляется. Не используйте ягодичную область и верхнюю конечность. Внутривенное введение требует подготовки, дозирования и постоянного контроля; его выполняет медицинский работник.
Если назначен автоинъектор, используйте его сразу. Проверьте название препарата и дозу на устройстве. Нажмите устройство в бедро и удерживайте столько времени, сколько указано в его инструкции. Не ждите ампулу, если устройство уже доступно. При сохранении симптомов используйте вторую дозу через 5–15 минут, если она предусмотрена индивидуальным планом или имеется в наборе.
При ручной инъекции:
1. Проверьте концентрацию. Допустимый для указанной дозировки раствор — 0,1%, или 1 мг/мл.
2. Наберите назначенную дозу в шприц.
3. Введите в переднебоковую поверхность средней трети бедра под прямым углом.
4. Засеките время.
5. Следите за дыханием, сознанием и признаками кровообращения.
Не вводите раствор в вену случайно. Если не знаете технику внутримышечной инъекции или сомневаетесь в препарате, не экспериментируйте: вызывайте скорую, сообщайте о симптомах и уточняйте действия по телефону диспетчера.
После введения возможны тремор, усиленное сердцебиение, бледность, бледность, чувство страха или тошнота. Эти эффекты не отменяют необходимость повторной дозы, если анафилаксия сохраняется.
Если эпинефрина нет, антигистаминный препарат и гормон его не заменяют. Оставайтесь на линии скорой, выполняйте инструкции диспетчера и поддерживайте положение пострадавшего.
Положение тела, дыхательные пути и СЛР
Правильное положение — лежа на спине с приподнятыми нижними конечностями. Поднимать или усаживать пострадавшего нельзя.
Когда человек резко садится или встаёт, объём крови, возвращающейся к сердцу, может упасть почти мгновенно. Возникает так называемый синдром «пустого сердца». Сердце почти не получает крови. Остановка кровообращения может произойти в течение секунд.
Поэтому:
1. Уложите пострадавшего на спину.
2. Приподнимите ноги, если это не мешает травмированным конечностям.
3. Ослабьте тесную одежду.
4. Защитите от переохлаждения.
5. Не давайте еду, воду и лекарства через рот.
6. Не заставляйте пострадавшего идти к выходу или самостоятельно ехать в больницу.
Если человек без сознания, но нормально дышит, обеспечьте проходимость дыхательных путей. При рвоте поверните его на бок, чтобы содержимое не попало в дыхательные пути. Продолжайте наблюдение.
Если дыхание отсутствует, человек хрипет единичными вдохами или не приходит в сознание, запускайте СЛР:
1. Положите человека на твёрдую поверхность.
2. Включите AED и следуйте его голосовым подсказкам.
3. Для взрослого выполняйте 30 компрессий грудной клетки с частотой 100–120 в минуту и глубиной 5–6 см.
4. Продолжайте компрессии до прибытия бригады, появления явного восстановления дыхания и движения или передачи пациента спасателям.
Для детей и младенцев техника компрессий отличается. Действуйте по инструкции диспетчера.
Эпинефрин при анафилаксии не заменяет компрессии грудной клетки при остановке сердца.
Ошибки, которые задерживают помощь
| Ошибка | Последствие | Правильное действие |
|---|---|---|
| Ждать измерения давления | Помощь откладывается до появления тяжёлого коллапса | Оцените симптомы. При угрозе сразу вызывайте скорую и вводите эпинефрин |
| Сначала дать антигистаминный препарат | Он не устраняет отёк гортани и не поддерживает кровообращение | Сначала введите эпинефрин |
| Сначала дать гормон | Начало действия отложено; острая неотложность не снимается | Эпинефрин вводите сразу |
| Использовать ингалятор как единственное лечение | Бронхоспазм может уменьшиться, но шок и отёк сохранятся | Ингалятор допускается только как дополнение |
| Посадить пострадавшего из-за одышки | Резко падает возврат крови к сердцу | Оставьте его лёжа с приподнятыми ногами |
| Разрешить ходить или самостоятельно ехать | Возможна внезапная остановка кровообращения | Вызывайте скорую и сохраняйте горизонтальное положение |
| Давать воду, еду или таблетки | Возможна аспирация; всасывание препарата при шоке нарушено | Ограничьтесь любыми назначенными инъекциями |
Антигистаминные средства и системные глюкокортикостероиды относятся ко второй линии. Они имеют отсроченное начало действия. Врач может добавить их после введения эпинефрина, но их назначение не оправдывает ожидание.
Если после эпинефрина исчезли сыпь и зуд, это не означает, что опасность прошла. Дыхание может ухудшиться позже. Пострадавшего всё равно должен осмотреть медицинский работник.
Повторная реакция и передача пациента врачу
Возможна двухфазная анафилаксия. После первого улучшения симптомы могут вернуться через 4–8 часов. Точная частота таких реакций в общей популяции не установлена: в литературе встречаются оценки от 1% до 20%. Низкий или высокий процент не позволяет игнорировать риск.
После введения эпинефрина обеспечьте медицинское наблюдение. Его продолжительность определяет врач с учётом тяжести реакции, исходного состояния и повторного введения препарата.
Если симптомы вернулись:
1. Снова вызовите 103 или 112.
2. Повторите эпинефрин по индивидуальному плану, если он назначен.
3. Продолжайте наблюдение за дыханием и сознанием.
4. Сообщите бригаде о первом введении эпинефрина и времени реакции.
Бригаде скорой передайте:
- время предполагаемого контакта с аллергеном;
- время появления первых симптомов;
- предполагаемый триггер;
- названия, дозы и время введённых препаратов;
- время и результат СЛР, если она проводилась;
- известные аллергии, хронические заболевания и принимаемые лекарства.
Для человека с тяжёлой анафилаксией в прошлом заранее подготовьте индивидуальный план, назначенный автоинъектор и второй автоинъектор, если он предусмотрен. Обучите близких порядку действий. Проверяйте срок годности устройства. Храните его легко доступным и следуйте температурному режиму из инструкции.
При анафилактическом шоке время работает против пациента. Сокращайте цепочку: вызов 103 или 112, горизонтальное положение, эпинефрин внутримышечно в бедро, контроль ответа и повторная доза через 5–15 минут при сохраняющихся симптомах. При остановке дыхания — СЛР и AED. Главная ошибка — задержка помощи до антигистаминного средства, гормона или точного измерения давления.