Анафилактический шок: чеклист действий до приезда скорой

Особенно быстро протекают реакции на введенные лекарства: от первых симптомов до остановки кровообращения иногда проходят считаные минуты.

Анафилактический шок — это не ситуация, которую безопасно наблюдать дома. Первая помощь должна идти одновременно по нескольким направлениям: прекратить контакт с аллергеном, немедленно вызвать скорую, ввести адреналин, если он доступен в подходящей форме, и правильно уложить человека до приезда врачей.

При анафилаксии сначала нужен адреналин и вызов скорой, а не таблетка от аллергии.

Как распознать анафилаксию

Анафилаксия — это системная аллергическая реакция, то есть в процесс вовлекается не только кожа, но и дыхательные пути, сосуды, сердце, желудочно-кишечный тракт. Симптомы могут появиться сразу после контакта с аллергеном или спустя некоторое время. Иногда человек сначала жалуется только на странное ощущение в горле, слабость или «прилив жара», а затем состояние быстро ухудшается.

Наиболее опасны следующие признаки:

• внезапная осиплость, изменение голоса, ощущение сдавления в горле;
• затрудненный вдох, свистящее дыхание, приступообразный кашель;
• отек губ, языка, лица или шеи;
• распространенная крапивница, резкий зуд, покраснение или, наоборот, бледность кожи;
• выраженная слабость, шум в ушах, потемнение в глазах;
• головокружение, спутанность сознания, необычная сонливость;
• боль в животе, повторная рвота, внезапная диарея;
• резкое падение артериального давления;
• потеря сознания, судороги, остановка дыхания.

Кожные проявления бывают не всегда. Если после лекарства, укуса насекомого или употребления продукта появились проблемы с дыханием, нарушение сознания или признаки резкого падения давления, отсутствие сыпи не исключает анафилаксию.

У взрослых анафилактический шок обычно связывают с падением систолического давления ниже 90 мм рт. ст. или со снижением более чем на 30% от привычного рабочего уровня. Но очевидцу не нужно ждать измерения давления, чтобы начать действовать. Если человек резко слабеет и у него есть признаки системной аллергической реакции, счет идет на минуты.

Что происходит в организме

При анафилаксии иммунная система выбрасывает большое количество медиаторов воспаления. Из-за этого сосуды резко расширяются и становятся более проницаемыми: жидкая часть крови уходит в ткани, появляется отек, а давление падает. Одновременно может сужаться просвет бронхов и отекать гортань, поэтому человеку становится трудно дышать.

Сердцу при этом не хватает нормального венозного возврата — крови, которая должна возвращаться к нему по венам. Поэтому попытка посадить или поднять пациента может дополнительно ухудшить кровообращение. В положении сидя или стоя кровь сильнее скапливается в ногах, давление падает еще больше, и человек может внезапно потерять сознание или пережить остановку сердца.

Из-за этого положение тела при анафилаксии — не мелочь и не вопрос удобства.

Алгоритм действий при анафилаксии

1. Немедленно вызовите скорую

Позвоните по номеру 103 или 112 и четко скажите: «Подозрение на анафилаксию или анафилактический шок». Назовите адрес, возраст пациента, основные симптомы и предполагаемый аллерген. Обязательно сообщите, есть ли затруднение дыхания, потеря сознания, падение давления и вводился ли адреналин.

Не ограничивайтесь фразой «сильная аллергия». Диспетчеру важно понять, что речь может идти о быстро развивающемся жизнеугрожающем состоянии. Если помощь нужна в нерабочее время или в праздничный день, заранее полезно знать, где в праздники искать медицинскую помощь, но при подозрении на анафилаксию скорую вызывают сразу, не пытаясь сначала найти открытую клинику самостоятельно.

Если рядом есть другие люди, поручите одному из них встречать бригаду, другому — искать адреналин или автоинъектор, а сами оставайтесь с пациентом.

2. Прекратите контакт с аллергеном

Действуйте без задержки, но не тратьте на это много времени:

• остановите введение лекарства, если реакция началась во время инъекции или инфузии;
• удалите жало насекомого, если оно осталось в коже, не откладывая вызов скорой;
• уберите подозрительный продукт, не давайте человеку есть или пить;
• при попадании вещества на кожу смойте его водой и снимите загрязненную одежду;
• выведите человека из помещения, если реакция связана с аэрозолем или другим вдыхаемым веществом.

Не пытайтесь выяснять аллерген до мелочей. Даже если причина пока неизвестна, это не должно задерживать введение адреналина и вызов врачей.

3. Уложите пациента на спину

Человека с признаками шока укладывают на спину, ноги приподнимают — это помогает венозной крови возвращаться к сердцу и поддерживает кровоснабжение мозга. Такое положение сохраняют до приезда бригады, даже если пациенту субъективно некомфортно.

Не сажайте пациента и не поднимайте верхнюю часть его тела, даже если он жалуется на одышку и просит «приподнять, чтобы легче дышать». При анафилактическом шоке любое приподнимание корпуса, попытка перевести человека в сидячее или полусидячее положение противопоказаны: в вертикальном положении венозный возврат к сердцу резко снижается, давление может обрушиться за секунды, а человек — потерять сознание или пережить остановку кровообращения. Облегчить дыхание в этой ситуации нужно не подъемом корпуса, а своевременным введением адреналина и приездом бригады скорой. Если он беременен, его укладывают на левый бок с учетом состояния и возможности свободного дыхания.

Если человек без сознания, но дышит, поверните его на бок, чтобы рвотные массы или слюна не перекрыли дыхательные пути. При подозрении на травму позвоночника перемещайте его только при непосредственной угрозе жизни и по возможности удерживайте тело в одной оси.

Если пациент перестал дышать нормально, начинайте сердечно-легочную реанимацию. Редкие судорожные вдохи не считаются нормальным дыханием. В такой ситуации ориентируйтесь на указания диспетчера и используйте автоматический наружный дефибриллятор, если он доступен.

4. Введите адреналин, если он доступен

Эпинефрин, или адреналин, — препарат первой линии при анафилаксии. Он сужает расширенные сосуды, помогает поднять давление, уменьшает отек дыхательных путей и расширяет бронхи. Поэтому он воздействует сразу на несколько опасных механизмов реакции.

Адреналин вводят внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра, в область латеральной широкой мышцы. Это может быть сделано через одежду, если промедление опасно и конструкция автоинъектора это допускает. При наличии у пациента назначенного автоинъектора используйте его согласно инструкции, не откладывая введение ради поиска идеального места или снятия всей одежды.

Ориентировочная разовая доза для внутримышечного введения рассчитывается как 0,01 мг/кг. Максимальная разовая доза составляет:

Эти значения не означают, что очевидцу следует самостоятельно набирать препарат из ампулы и подбирать концентрацию без медицинских навыков. У растворов адреналина могут различаться концентрации, а ошибка в объеме приведет к ошибке в дозе. Безопаснее использовать заранее назначенный и понятный автоинъектор либо действовать по инструкции медицинского работника и указаниям диспетчера.

Внутривенное введение адреналина не выполняют самостоятельно: оно требует мониторинга и медицинской подготовки. Подкожный путь также не является стандартом первой помощи при анафилактическом шоке, потому что при плохом кровообращении препарат может всасываться слишком медленно.

Если после первой дозы улучшения нет или симптомы возвращаются, повторное внутримышечное введение допускается через 5 минут. В медицинской практике интервал может составлять 5–10 минут при отсутствии внутривенного доступа, но до приезда бригады нужно ориентироваться на конкретный препарат, его инструкцию и указания диспетчера.

Почему антигистаминные не заменяют адреналин

При появлении сыпи многие сразу ищут супрастин, цетиризин или другое средство от аллергии. Эти препараты могут уменьшить зуд и кожные проявления, но они действуют значительно медленнее и не устраняют критическое падение давления, отек гортани или бронхоспазм.

Поэтому антигистаминная таблетка не должна задерживать введение адреналина. Если человек уже не может нормально глотать, сонлив, спутан или теряет сознание, давать ему таблетки, воду или любую жидкость через рот небезопасно: он может вдохнуть содержимое в дыхательные пути.

Системные глюкокортикостероиды, такие как преднизолон или дексаметазон, медицинские работники могут использовать после стабилизации состояния. Они не заменяют адреналин и не работают достаточно быстро, чтобы быть первым средством при шоке. Их задача связана прежде всего со снижением риска отсроченной, или второй, фазы реакции.

Улучшение после таблетки или первой инъекции не означает, что опасность прошла: давление и дыхание могут снова ухудшиться.

Что категорически нельзя делать

Ошибки при анафилаксии обычно возникают не из-за равнодушия, а из-за понятного желания помочь привычным способом. Человек видит слабость, пытается посадить пациента, дает воды или ищет таблетку. Но при шоке эти действия могут отнять время или усугубить нарушение кровообращения.

Не поднимайте пациента

Даже если он просит посадить его, потому что «так легче», не разрешайте вставать и идти. В вертикальном положении венозная кровь хуже возвращается к сердцу, а давление может обрушиться за секунды. Это же касается попыток подложить под спину подушки, поднять изголовье или посадить человека «отдышаться»: при анафилактическом шоке горизонтальное положение с приподнятыми ногами остается базовым и не подлежит «облегчению» до приезда скорой.

Не оставляйте человека одного

Нельзя отправлять пациента в ванную, укладывать в соседней комнате или оставлять «полежать, пока пройдет». Анафилаксия способна перейти от относительно умеренных симптомов к остановке дыхания очень быстро. Один человек должен постоянно наблюдать за сознанием и дыханием, пока другой вызывает скорую или встречает врачей.

Не поите и не кормите

При отеке гортани, спутанности сознания и слабости глотательный рефлекс нарушается. Вода, таблетки и еда могут попасть в дыхательные пути. Кроме того, прием пищи не помогает остановить системную реакцию.

Не вызывайте рвоту

Если анафилаксия связана с продуктом, рвота не остановит уже начавшуюся иммунную реакцию. При отравлении или проглатывании вещества решение о промывании желудка принимают медицинские специалисты, а не очевидец в домашних условиях.

Не прикладывайте лед вместо лечения

Холодный компресс иногда используют после укуса, чтобы уменьшить местный отек, но он не лечит анафилаксию и не должен задерживать вызов скорой, введение адреналина и правильное укладывание пациента.

Не полагайтесь на ингалятор при шоке

Если у человека есть астма и свистящее дыхание, может возникнуть ощущение, что это обычный приступ. Но сочетание бронхоспазма с сыпью, отеком, слабостью, падением давления или нарушением сознания говорит в пользу анафилаксии. Ингалятор не заменяет адреналин. Если пациент заранее получил от врача план действий и может самостоятельно воспользоваться назначенным ингалятором, это не должно откладывать основную помощь.

Как наблюдать за пациентом до приезда врачей

После введения адреналина не нужно просить человека ходить, самостоятельно ехать в больницу или проверять, «прошло ли окончательно». Оставьте его в безопасном положении и регулярно оценивайте:

1. В сознании ли он и отвечает ли на вопросы.

2. Дышит ли нормально, не усиливаются ли свист, осиплость и затруднение вдоха.

3. Сохраняется ли цвет кожи, не становятся ли губы синюшными или резко бледными.

4. Нет ли повторной рвоты, судорог или внезапного ухудшения.

5. Не остановилось ли дыхание.

Если пациент перестал реагировать и не дышит нормально, сообщите об этом диспетчеру и начинайте сердечно-легочную реанимацию. При отсутствии нормального дыхания не тратьте время на измерение давления или поиск пульса, если вы не обучены этому: диспетчер поможет перейти к компрессиям грудной клетки.

Если человек потерял сознание, но продолжает дышать, контролируйте дыхательные пути и поддерживайте боковое положение. При рвоте осторожно поверните голову и тело набок, чтобы снизить риск аспирации.

Почему госпитализация нужна даже при улучшении

Анафилаксия может иметь двухфазное течение. Это означает, что после заметного улучшения симптомы возвращаются без нового контакта с аллергеном. Вторая волна иногда возникает через несколько часов, а возможный интервал описывается от 1 до 72 часов.

Поэтому отсутствие сыпи и нормальное самочувствие после адреналина не являются основанием отменять вызов скорой или отказываться от госпитализации. После купирования анафилаксии пациенту требуется медицинское наблюдение минимум 12–24 часа, а при анафилактическом шоке — обычно более длительное, на 2–3 суток. Точный срок зависит от тяжести реакции, причины, количества введенного адреналина и состояния дыхания и кровообращения.

В больнице специалисты смогут повторно оценить давление, дыхание, уровень кислорода, риск позднего отека и необходимость дополнительного лечения. Это особенно важно при реакциях на лекарства, потому что они могут развиваться очень быстро. По собранным данным, среднее время от первых симптомов до остановки кровообращения при фатальных реакциях составляет около 5 минут для парентерально введенных лекарств, 15 минут для яда насекомых и 30 минут для пищевых продуктов.

Эти цифры нельзя использовать как таймер ожидания. Они, наоборот, объясняют, почему при подозрении на анафилаксию нельзя наблюдать за человеком дома «еще немного».

Что подготовить для бригады скорой

Пока один человек наблюдает за пациентом, другой может собрать сведения, которые помогут врачам:

• название подозреваемого лекарства или продукта;
• время контакта с аллергеном;
• обстоятельства укуса насекомого;
• когда начались первые симптомы;
• какие проявления появились сначала и как они менялись;
• известные аллергии и хронические заболевания;
• какие препараты уже принимались или вводились;
• наличие у пациента автоинъектора и время его использования.

Не выбрасывайте упаковку лекарства, продуктовую упаковку или инструкцию к автоинъектору. Если реакция началась после медицинской процедуры, сообщите бригаде название препарата и примерное время его введения.

Главное, что нужно запомнить

Анафилактический шок — это состояние, при котором правильная последовательность действий имеет принципиальное значение:

1. Распознайте системную аллергическую реакцию, даже если сыпи нет.

2. Вызовите скорую по номеру 103 или 112 и назовите подозрение на анафилаксию.

3. Прекратите контакт с аллергеном, но не задерживайте из-за этого дальнейшую помощь.

4. Уложите пациента на спину с приподнятыми ногами.

5. Не сажайте, не поднимайте корпус и не оставляйте его одного.

6. Введите адреналин внутримышечно в бедро, если доступен назначенный автоинъектор или препарат, который можно безопасно применить по инструкции.

7. При отсутствии эффекта через 5 минут обсудите повторную дозу с диспетчером или медицинским работником.

8. Следите за дыханием и сознанием, при их остановке начинайте сердечно-легочную реанимацию.

9. Не давайте воду и таблетки человеку с нарушенным сознанием или затрудненным глотанием.

10. Даже после улучшения дождитесь врачей и согласитесь на госпитализацию.

В этой ситуации спокойствие не означает медлительность. Самая безопасная помощь — это быстрые, объяснимые действия: адреналин против опасных механизмов реакции, горизонтальное положение против резкого падения кровообращения и постоянное наблюдение до передачи пациента медицинской бригаде.